Šéf pedopsychiatrické asociace: Nebudeme bojovat jen za práva autistů, ale všech dětí s duševní poruchou

V českém školství zatím neexistuje zvýšená ochrana dětí s duševní poruchou, jen málokdo se zajímá o mentálně postižené děti, které mají jinou chorobu než autismus, a desítky tisíc dětí zůstávají bez potřebné psychiatrické péče. To jsou jen některé z problémů, které podle dětského psychiatra Jaroslava Matýse trápí českou pedopsychiatrii. Jak říká šéf Asociace dětské a dorostové psychiatrie a místopředseda Sekce dětské a dorostové psychiatrie Psychiatrické společnosti ČLS JEP, který má ambulanci dětské a dorostové psychiatrie v Ostravě, dnes často stanovují diagnózu nezdravotnická zařízení, jež na to ovšem nemají oprávnění. Zdravotnický deník si s ním povídal o autismu, reformě psychiatrie i problémech v oblasti školství.


Dnes se hodně mluví o problematice autismu. Kdo a jak vlastně smí provádět jeho diagnostiku, aby ji uznala pojišťovna?

Klinické diagnózy patří do kompetence lékaře a nikoho jiného. Když se podíváte do preambule Světové zdravotnické organizace (WHO), komu jsou určeny klasifikace nemocí, je to pouze zdravotnictví. Provádějí je profesionálové, kteří jsou proškoleni a umí diagnostikovat. Diagnózu cukrovky také nemůže určit biochemik v laboratoři. Musí jít o klinického pracovníka, což platí i v psychiatrii. Ta má nicméně výjimku v tom, že používáme nejen lékařské metody, tedy přístroje a laboratoře, ale i psychologické metody. Pro nás jsou klíčoví dětští kliničtí psychologové, kteří musí být proškoleni a mají na to atestaci. Všechno ostatní jsou poradenské služby. Proto tu byl střet týkající se školství. Přišel totiž návrh školského zákona ohledně speciálních pedagogických center, kde si poradenští psychologové bez vzdělání v klinické psychologii a už vůbec ne v medicíně chtěli osobovat právo stanovovat a kontrolovat diagnózy nás psychiatrů. Nakonec to na základě tlaku a díky pochopení poslanců vypadlo. Školství tu není od toho, aby léčilo a diagnostikovalo, ale učilo.


Diagnostiku ale nabízí také například Národní ústav pro autismus (dříve APLA Praha), který je však dle jeho ředitelky zařízením sociálním.

Nejde o zdravotnické zařízení, tím pádem nemá oprávnění pracovat jako klinické pracoviště. Neřídí se zákonem o poskytování zdravotních služeb a o zdravotnických pracovnících, tudíž není postižitelné ve smyslu těchto zákonů – není tu trestně-právní odpovědnost za falešné diagnózy a nesprávnou léčbu. To bychom se pak museli bavit o tom, že když zřídíme Národní centrum pro epilepsii a bude si občanské sdružení stáčet EEG, bude dávat vyjádření, že je dítě epileptik. Už jsem Aplu několik let zpátky vyzýval, ať si udělají registraci zdravotnického zařízení. To by ale znamenalo, že by ve smyslu zákonů museli zaměstnat dětského psychiatra, udělat provozní řád jako u zdravotnických zařízení, prokázat, že mají potřebné personální a věcné vybavení, a jít na výběrové řízení na kraj. Tam by museli dostat IČZ zdravotnického zařízení, které splňuje všechny normy včetně hygienických, které jsou mnohem přísnější než pro běžné obytné plochy. Řada sdružení si ale osobuje právo dávat bez statusu zdravotnického zařízení klinickou diagnózu, za což si nechávají platit, a pak na tento typ „diagnózy“ nárokují rodiče navazující služby. To je střet zájmů a porušení zákonů. Dnes už se na nejvyšší úrovni pátrá také po tom, jestli mají oprávnění dávat doporučení do škol jako specializované pedagogické centrum. Nemají na to registraci a ani ji nedostanou, protože školství v ČR včetně poradenských služeb je bezplatné.


Takže je určování diagnózy autismu v Česku v souladu s mezinárodním standardy?

Řídíme se mezinárodní standardy, které u nás není možné opustit. Standardem je to, co platí v celé medicíně, tedy mezinárodní klasifikace nemocí WHO, desátá revize. Americká klasifikace u nás vůbec neplatí a je určena i v USA pro výzkumné účely. Standardy mají právní relevanci pro soudy i posudkáře. Je to tedy natvrdo, jde o součást atestace a doktor to musí umět. Byly tu návrhy ze strany rodičovských organizací, že by to mohl dělat jen klinický psycholog. Pak se ale domluvme, že se psychiatr odstěhuje na filozofickou fakultu, vezmeme mu léky a klinický psycholog bude dělat i schizofrenii či bipolární poruchy. Jsou tu tlaky rodičů, proč by to tak nemohlo být – tedy do doby, než se něco zanedbá a někdo umře. To je už ale pozdě.


Takže to shrňme. Když rodiče mají u dítěte podezření na autismus, kam se ohledně diagnostiky mají obrátit a na co si dát pozor?

Musí jít jednoznačně do zdravotnického, ne do poradenského zařízení. Musí tam vždycky být dětský psychiatr, protože podle mezinárodní klasifikace nemoci diagnózy F patří psychiatrii, tedy žádný neurolog a podobně. Rodiče mohou oslovit i dětského klinického psychologa – koho dřív je jedno, protože stejně spolupracujeme a zprávy si vzájemně předáváme. V rámci diferenciální diagnostiky pak spolupracujeme s neurology, aby vyloučili některé procesy v mozku, s genetiky a často s logopedy.


V čem konkrétně má pedopsychiatr při diagnostice nezastupitelnou roli?

Porucha autistického spektra je podle mého jedna z nejobtížnějších diagnóz v celé psychiatrii. Není tak těžké zjistit symptomy, které spadají do okruhu autismu. Nejtěžší je udělat diferenciální diagnostiku od jiných duševních poruch, které mají podobné symptomy, ale v jiném konečném obraze. Je tu minimálně 15 až 20 dalších duševních poruch, které to mohou imitovat. K tomu ještě lékař – psychiatr musí odlišit, jestli se nejedná o duševní poruchu způsobenou tělesným onemocněním, jako je nádor mozku, metabolické či endokrinní poruchy nebo intoxikace. Psychiatr navíc musí spolupracovat s jinými odbornostmi, jako jsou kardiologie, neurologie či neurochirurgie – aby věděl, že když se v mozku něco stane, jestli je to důsledek operace nebo jde o záležitost vývojovou. Když se dávají léky, je třeba se s ostatními odbornostmi dohodnout, protože odpovědnost za pacienta neseme my. Dětský i dospělý psychiatr také musí umět rozlišit, jaké jsou další komorbidní poruchy. U autistů konkrétně jde velice často o úzkosti, ADHD a obsedantně-kompulzivní poruchy, nemluvě o tom, že může nastoupit schizofrenie či těžké deprese. To člověk, který v životě nebyl v medicíně, nemůže poznat.


Čili diagnostické centrum jen pro autismus je nesmysl…

Jestliže se naučíte algoritmus na jedné jediné diagnóze, ale neumíte ostatní, nemůžete diferencovat diagnostiku. Když takové centrum umí jen autismus, tak i sociální fobii přemění na Aspergera. Některá specifická vyšetření intelektu neudělá vůbec, přitom dvě třetiny dětí přicházejí s retardací. Ale rozlišit, co je na vrub retardace, autismu, poruch vývoje řeči, úzkosti, kterou dnes umíme efektivně léčit, nebo hyperaktivity, to neumějí. Stanovovat diagnózu na základě potvrzování symptomů jedné diagnózy je tedy prostě nesmysl a nebezpečné pro pacienta. Pokud jste se na začátku ptala na relevanci pro pojišťovny, tak to je hodně po povrchu. Podstatné je, že ze zákona na diagnózu nemá kromě lékařů v klinické praxi nikdo oprávnění. Není možné, aby si neatestovaný psycholog poradenského typu v nezdravotnickém zařízení dovolil dělat lékařskou diagnózu. Jde přitom o organizace zapsané jako sociální a tréninkové služby. Když jsou ale lidé v úzkých, zaplatí si, ačkoliv pokud stejnou věc dělá psychiatr, je hrazená z veřejného zdravotního pojištění.


K čemu vlastně pak čekání na takovou diagnózu je?

Z právního hlediska k ničemu, ve školství nedostanou nic, žádné dávky, asistenta… Když tam není psychiatr a klinický psycholog, je to zcela zbytečné. Prostě se musí kvůli bezpečnosti pacienta udělat kompletní somatické vyšetření k vyloučení jiných příčin. Autismus je sice neurovývojová porucha, ale je tam procento způsobené jinými poruchami, než jen vývojem mozku. K tomu jsou komorbidity, které se mají léčit. Kolují tu mýty, které se dokonce ocitly i v materiálu na úřadu vlády, že kdyby byl autismus diagnostikován včas, není potřeba užívat léky. To je nesmysl. Je jasně prokázáno, že medikace u autismu pomáhá upravovat duševní poruchy, které zhoršují projevy autismu a sociabilitu. Díky lékům jsou děti lépe vychovatelné a učitelné. Je to tedy přesně opačně.

Celý rozhovor Michaely Koubové s Jaroslavem Matýsem v ZdravotnickýDeník.cz